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下記のフォームに必要事項を記入の上、お申込み下さい。
受信確認後、メールまたは電話にてご連絡いたしますので、メールアドレスをお持ちの方はメールアドレスを、
メールアドレスをお持ちでない方は電話番号を必ずご入力下さい。
●入所資格はこちらのページでご確認ください。

※半角カナは文字化けの原因になりますので使用しないでください。

氏名：
ふりがな：
生年月日： 年月日
本籍地：
住所：
連絡先：
Mail：
職業：
勤務先 / 学校名：
連絡先：
過去に免許の取消、または拒否の処分を受けたことが
　ある　　　　　　ない
教習希望免許： 四輪　：　大型　 　　　 中型 　　普通　　普通（ＡＴ限定）　大型特殊　　
二輪　：　大型二輪　　普通二輪
所有免許： 四輪　：　大型　 　　　 中型 　　普通　　普通（ＡＴ限定）　大型特殊　　
二輪　：　大型二輪　　普通二輪
●下記アンケートにお答え下さい　（）
１．入所の動機はなんですか？　（*複数選択可、ｃｔｒｌキーを押しながら選択が可能です。）
　
２．本所を何で知りましたか？　（*複数選択可、ｃｔｒｌキーを押しながら選択が可能です。）
　
３．身体障害 あり　　　なし
４．練習経験 あり　　　なし
質問などございましたらご入力ください。

＊記入は以上で終わりです。下の「申込」ボタンを押し、次画面をにお進み下さい。
　次画面では確認画面が表示されますので ご入力内容確認後、送信ボタンを押して申込完了です。

　　

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